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首期100万资助300名患者
《手足情深慈善救助项目资助申请表》
患者名称
性    别
女
出生日期
 (格式：1900-12-12)
户口所在地
 (格式：云南省昆明市、上海市)
邮政编码
身份证号码
病情诊断
拟行手术
医疗费用预算
 (￥)
自费预算
 (￥)
家庭年总收入
家庭人口
当地人均年收入
家庭劳动力人口
申请人姓名
与患者关系
申请人身份证号码
申请人电话
申请人手机
说明：请如实填写申请表，提交至北京德胜门中医院三楼《手足情深慈善求助项目》资助评审与管理办公室，我们将在一周内给予答复。以上表格所有项目均需添写。
·申请提交： 北京德胜门中医院三楼《手足情》手足情深慈善求助项目》资助评审与管理办公室
·医院地址： 北京西城区德外大街200号（德胜门箭楼东北角，银河会北侧，法源清真寺南侧）
·行车路线： 北二环德胜门箭楼东侧辅路向北，过红绿灯向北10米，银河会北侧即是
·咨询电话： 010-82062365
·值班电话： 150　1052　8122（24小时）